Mitgliedsantrag

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Polio Selbsthilfe e. V.

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Kurzdiagnose (für Beratungszwecke)

Jährlicher Mindestbeitrag für Mitglieder:

20 € Betroffene
10 € Angehörige
20 € Förderer
100 € Unternehmen / Vereine

Ich bezahle einen Zusatzbeitrag von

10 €
20 €
30 €
Oder mein individueller Zusatzbeitrag

Ich zeichne eine einmalige Spende von

Ich bezahle per

Überweisung

Kto 510 67 45
BLZ 480 501 61
Sparkasse Bielefeld

Bankeinzug**

** Sie helfen uns Verwaltungskosten zu sparen, wenn Sie die Option „Bankeinzug“ wählen.
Damit kommt ein noch höherer Anteil der Mittel direkt den Poliobetroffenen zugute.
Vielen Dank!

Hiermit ermächtige ich der Polio Selbsthilfe e. V. widerruflich, die Beitragszahlungen für oben aufgeführtes Mitglied zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.

Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

Kontoinhaber: Name, Vorname

Geldinstitut

Bankleitzahl

Kontonummer