BSG → Leistungen sind durch dreiwöchiges Schweigen "fiktiv genehmigt"

Der heute 31 Jahre alte Kläger hatte zunächst eine von der Krankenkasse bewilligte Kurzzeittherapie gemacht. Seine Therapeutin riet ihm danach zu weiteren 24 Sitzungen Psychotherapie. Den entsprechenden Leistungsantrag ließ die Krankenkasse durch ein Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) bewerten.

Der Versicherte wurde hierüber allerdings nicht informiert. Erst knapp sechs Wochen nach Antragstellung erhielt er eine Ablehnung. Zwischenzeitlich hatte er allerdings entschieden, die Therapie auf eigene Rechnung zu beginnen. Von seiner Krankenkasse verlangte er nun Kostenerstattung in Höhe von 2200 Euro. Das BSG gab ihm recht. Laut Gesetz müsse die Krankenkasse "zügig" entscheiden, spätestens innerhalb von drei Wochen. Werde der MDK eingeschaltet, verlängere sich die Entscheidungsfrist zwar auf fünf Wochen, die Kasse müsse den Antragsteller aber darüber Informieren, dass ein Gutachten eingeholt wird. Könnten diese Fristen nicht eingehalten, müsse die Kasse über den Grund informieren. Dies sei im Streitfall nicht geschehen. Ohne Erfolg hatte die Krankenkasse auf das Wirtschaftlichkeitsgebot verwiesen.

Die Fristen dürften nicht dazu führen, dass Versicherte Leistungen bekommen, auf die sie keinen Anspruch haben. Das BSG ließ dies nicht gelten. Die Krankenkasse habe innerhalb von drei Wochen weder entschieden noch dem Antragsteller einen Verzögerungsgrund genannt. Angesichts der Empfehlung seiner Therapeutin sei der Antrag auch nicht missbräuchlich gewesen. Daher gelte er als "fiktiv genehmigt" und die Krankenkasse müsse die Kosten erstatten, entschied das BSG.