POLIO Selbsthilfe e. V. → Notfallkarte für unsere Mitglieder

Sie haben die Möglichkeit als Mitglied im Bundesverband „POLIO Selbsthilfe e. V.“ unsere neue Notfallkarte zu erhalten. Bitte füllen Sie dazu das nachfolgende Formular korrekt aus.

Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.

Anrede Vorname (Bitte ausfüllen)

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Straße (Bitte ausfüllen)

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PLZ und Ort (Bitte ausfüllen)

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E-Mail (Bitte ausfüllen)

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Bitte geben Sie die nachfolgenden Angaben korrekt an damit wir Ihnen Ihre individuelle Notfallkarte erstellen können. Bei der Diagnose "Post-Polio-Syndrom" bitten wir um den Nachweis der Diagnose als Foto oder Scan.

Diagnose: Folgezustände nach Poliomyelitis (B91)

Diagnose: Post-Polio-Syndrom (G14)

Diagnose festgestellt am (Bitte ausfüllen)

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Die Diagnose wurde festgestellt von (Bitte ausfüllen)

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